Coollady - женский сайт

Здоровье

Современная диагностика и лечение эректильной дисфункции
В процессе учебно-боевой подготовки, в период вооруженных конфликтов, при ликвидации последствий природных и техногенных катастроф на организм военнослужащих воздействует большое количество неблагоприятных факторов (вибрация, гипокинезия, вынужденная поза, пилотажные и ударные перегрузки, электромагнитные и ионизирующие излучения, резкие перепады температуры и атмосферного давления, токсическое воздействие химических веществ и т.д.). Это способствует развитию утомления и переутомления, психоэмоционального стресса, а впоследствии приводит к соматической патологии [2, 5], в том числе к эректильным дисфункциям (ЭД).

Эволюция изучения нарушений эрекции прошла несколько этапов. На начальных стадиях исследования основной причиной нарушения считалась психогенная и основным методом лечения была психотерапия, неэффективность которой заставила исследователей пересмотреть взгляды на этиологию ЭД.

Сложный патогенез ЭД обусловливает многообразие организационно-методических подходов к дифференциальной диагностике между органическим и функциональным характером нарушений копулятивной способности. По данным различных авторов, в структуре ЭД на органические приходится 60-80 %, на функциональные - 20-40 % [7]. Существенное преобладание удельного веса пациентов с органическими дисфункциями требует разработки комплексных программ медицинской реабилитации.

Значительный разброс статистических данных свидетельствует о необходимости совершенствования системы диагностического обследования, внедрения в клиническую практику методов исследования, основанных на применении современных аппаратно- программных комплексов (АПК), практически исключающих диагностическую ошибку.

В целях- оптимизации медицинской реабилитации (МР) военнослужащих с ЭД в 1994 г. на базе урологического отделения 6 ЦВКГ созданы условия для полноценного восстановительного лечения указанной категории пациентов. С 1994 по 1999 г. МР прошли свыше 500 больных с различными формами ЭД. Опираясь на приобретенный опыт и сведения, содержащиеся в научной литературе, мы изложили свой взгляд на обсуждаемую проблему.

Необоснованное применение методов лечения ЭД, направленных на устранение таких ее причин, как недостаточный артериальный приток, патологическая венозная утечка, свело эффективность этих вмешательств к минимуму и соответственно расширило показания к имплантации фаллопротезов. Имплантация является завершающим этапом лечения ЭД, поэтому неудачный исход операции исключает применение альтернативных методов восстановления половой функции [7].

С целью установления истинной причины ЭД и выбора патогенетического метода лечения исследователи выработали единый подход к обследованию пациентов. Оптимальным представляется современный диагностический алгоритм ЭД (целевой подход), предложенный Т.Ьне (1988).

Физикальное обследование включало общий осмотр, оценку выраженности и распределения волосяного покрова, осмотр половых органов и оценку вторичных половых признаков, ректальную пальпацию предстательной железы. Особое внимание уделяли пальпаторному исследованию состояния периферических вен и пульсации артерий на нижних конечностях.

Лабораторное исследование - общеклинический анализ крови, исследование биохимических показателей крови, определение в плазме крови уровня тестостерона, пролактина, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, эстрогенов. Для диагностики инфекционно-воспалительных процессов в мочеполовых путях выполняли общий анализ мочи, исследование секрета простаты и микробиологическое исследование. Для выявления характера ЭД проводили диагностическое исследование с трехкратной (но не более одной в день) инъекцией вазоактивных препаратов (папаверин, простагландин Е) с дополнительной генитальной стимуляцией (CIS TEST по методике T.Lue, 1988). Положительной считали реакцию, при которой полная эрекция с максимальной ригидностью полового члена наступала через 5 - 10 мин после введения тест-дозы препарата и продолжалась 30 - 60 мин.

Скрининговым методом исследования является измерение НПТ, которое проводилось с помощью АПК К1е18сап Р1и8 по стандартной методике. Измеряли 26 параметров, определяли радиальную ригидность, которая находится в прямой связи с аксиальной ригидностью и функционально связана с уровнем интракавернозного давления - истинным критерием ригидности. В качестве предельных значений приняты следующие: число эрекций за сессию (ночное восьмичасовое исследование) > 3 (3 - 6); ригидность > 69 - 80 % от 100 %; длительность одной эрекции > 5 мин (10-15 мин);

длительность ригидности за сессию > 1,5ч; разность длины окружностей набухания полового члена - апикальной (Т1Р) и базовой (ВА8Е) > 2 см и 3 см соответственно. Если в результате сравнения предельных значений измерения НПТ со средними показателями (за 2-3 сессии) какой-либо из усредненных параметров не достигал своего предельного значения, то делали вывод об органических и психогенных нарушениях у пациента.

Форма кодопплерография сосудов полового члена позволяет оценить динамические изменения в кавернозных артериях после интракорпоральной инъекции тест-дозы вазоактивного препарата (папаверина, простагландина е). Скорость потока крови после фармакологической нагрузки должна быть более 30 см/с, диаметр глубоких артерий пениса - не менее 0,7 мм.

Фармакокавернозометрия позволяет оценить степень нарушения эластичности синусоидальной системы и ее замыкательной способности. Определяется объемная скорость нагнетаемого в кавернозные тела полового члена физиологического раствора, достаточная для возникновения эрекции, до и после введения вазоактивного препарата. Объемная скорость более 30 - 50 мл/мин при внутрикавернозном давлении менее 100 мм рт. ст. свидетельствует о нарушении венозно- окклюзивного механизма.

Фармакокавернозографию проводят после кавернозометрии. Для этого кавернозные тела насыщают контрастным веществом и выполняют одномоментное рентгенологическое исследование в двух проекциях (на снимках видны контрастированные венозные сосуды, по которым происходит сброс крови из кавернозных тел).

Биопсию кавернозных тел проводили в ходе оперативного вмешательства при подозрении на их патологию. Выявляли повреждение гладкомышечных волокон или уменьшение их числа, определяли степень выраженности склероза кавернозных тел.

Комплексная программа психологического обследования больного и его супруги (партнерши) позволяет дать полное представление о личности и ее взаимоотношениях с внешним миром, что необходимо для построения стратегии и тактики лечения и реабилитации больного, основным мероприятием в которой является психологическое консультирование. Оно может проходить как индивидуально, так и с обоими супругами одновременно. В случае возникновения проблемных ситуаций задачей психотерапевта становится выбор подходящей для личностных особенностей больного или его супруги психотерапевтической методики.

Данный диагностический алгоритм при достаточном объеме исследований позволяет с высокой точностью определить причину ЭД, что обеспечивает патогенетический подход к выбору лечебной тактики.

В практике уроандрологического отделения 6 ЦВКГ используются все методы восстановления половой функции: консервативные, интракавернозные инъекции вазоактивных субстанций и оперативные. Методы лечения подразделяются на неинвазивные и инвазивные.

Медикаментозная терапия. Большие надежды андрологи связывали с применением йохимбина, оказывающего селективное о-адреноблокирующее действие, которое вызывает расширение преимущественно артериальных сосудов кавернозных тел полового члена, а также влияет на активность *допамина, серотонина, эндорфинов и ГАМК в ЦНС. Однако многие вопросы, связанные с механизмом действия препарата и его использованием в андрологической практике, остаются неизвестными. Йохимбин наиболее эффективен при психогенной эректильной дисфункции - в 15 - 20 %.

Совсем недавно в лечении ЭД органической, психогенной и смешанной этиологии стал применяться препарат Виагра (силденафил цитрат), который является избирательным ингибитором циклического гуанидинмонофосфат (ц ГМФ)-специфической фосфодиэстеразы пятого типа (ФДЭ-5), под воздействием которой происходит расщепление цГМФ в пещеристом теле. Силденафил цитрат не оказывает прямого расслабляющего влияния на кавернозные тела, но усиливает релаксационный эффект окиси азота путем ингибирования ФДЭ-5. Когда сексуальная стимуляция приводит к локальному выделению окиси азота, ингибирование ФДЭ-5 силденафила цитратом увеличивает уровень цГМФ в пещеристом теле, вызывает расслабление гладкой мускулатуры и увеличивает приток крови к пещеристому телу, создавая тем самым эрекцию. Показатель успешных половых актов при приеме Виагры колеблется от 66 до 80 % [8].

Индивидуальная вакуумная терапия. Механизм вакуумного лечения эректильных расстройств достаточно прост - при помощи специального приспособления создается разрежение (вакуум) атмосферного воздуха вокруг полового члена, в результате чего усиливается приток крови к кавернозным телам и возникает эрекция. Для поддержания адекватной эрекции на корень эрегированного полового члена надевается сжимающее кольцо (кольца), снижающее отток крови от кавернозных тел. Половой член остается в эрегированном состоянии, обеспечивается возможность совершать половой акт до 30 мин. Лечение с помощью вакуумного эректора широко распространено во всем мире, его получают до половины больных, страдающих ЭД. Клиническая эффективность дополняется низкой себестоимостью и безопасностью процедуры [ 1, II]. Успех вакуумной терапии достигается у 53-85 % пациентов, а частота осложнений (подкожные кровоизлияния, болевой синдром и др.) не превышает 5 % [I].

К инвазивным методам лечения относятся интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов и хирургические способы восстановления эрекции.

Метод интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов. Новая эпоха в диагностике и лечении ЭД связана с внедрением в практику инъекций вазоактивных препаратов в половой член. В настоящее время данный метод наиболее распространенный и эффективный среди консервативных способов восстановления половой функции. Метод занимает в лечении ЭД нишу между медикаментозной терапией и оперативным лечением. Наиболее безопасны для интракавернозного применения препараты простаг-ландина Е, (РОЕ), который стимулирует аденилциклазу, что приводит к увеличению образования цАМФ из АТФ, высвобождению внутриклеточного кальция и расслаблению гладких мышц. Вазоактивные препараты, применяемые для интракавернозной терапии, имеют свои точки приложения - гладкомышечные элементы кавернозной ткани, осадрено-рецепторы симпатической либо холино-рецепторы парасимпатической нервной системы - и, следовательно, дают разные фармакологические эффекты инициации эрекции. Запатентованными формами производных РОЕ, являются эдекс ("Schwarz-Pharma", Германия) и каверджект ("Pharmacia-Upjohn", США). Дозы препаратов варьируют от 5 до 60 мкг (средняя доза - 20 мкг). Основным побочным эффектом является боль во время инъекции, что связано с химической структурой РОЕ. Эффективность метода интракавернозных инъекций РОЕ, составила 70-80 %. При динамическом наблюдении пациентов, получавших интракавернозные инъекции в течение нескольких лет, признаков кавернозного фиброза не отмечено.

В настоящее время используется комбинация папаверина и фентоламина (бимикс) с целью снижения риска возникновения кавернозного фиброза или развития приапизма, часто вызываемого папаверином. Наиболее удачна комбинация папаверин - фентоламин - РОЕ (тримикс). Являясь более дешевой и доступной, она позволяет использовать положительные эффекты каждого препарата и сводит к минимуму побочные реакции.

Для обучения пациента самоинъекциям используются программы аутоинъекционной терапии ЭД.

Показаниями для назначения интра-кавернозных инъекций являются органические и психогенные формы ЭД; состояние после операций на сосудах полового члена и реконструктивных операций; комбинация инъекций с применением вакуумных эректоров.

Наименее инвазивным является интрауретральное введение РСЕ [10]. Эпителий, выстилающий ди стальные отделы уретры, сменяется с многослойного плоского на более тонкий переходный в области ладьевидной ямки. Через него может адсорбироваться ряд лекарственных препаратов. После проникновения в окружающее уретру губчатое тело полового члена лекарственное средство попадает в кавернозные тела через систему коллатералей. Трансуретральная система "Ми8Е" для введения вазоактивных препаратов представляет полипропиленовый аппликатор, содержащий одну дозировку препарата РОЕ (от 150 до 1000 мкг). Эрекция при правильно подобранной дозе развивается через 5 - 10 мин и длится 30 - 60 мин.

Метод интракавернозных инъекций, как наиболее эффективный и малоинвазивный, расширяет возможность восстановления половой функции без хирургических методов коррекции.

Хирургическое лечение эректильных дисфункций. Оперативное лечение артериальной недостаточности полового члена. Механизм нарушения гемодинами-ки при васкулогенной импотенции достаточно прост: для развития эрекции требуются артериальная дилатация, венозная компрессия и релаксация гладкомышечных волокон кавернозной ткани. Нарушение одной из составляющих приводит к развитию ЭД. В качестве неартериального источника кровотока используются следующие сосуды: нижняя эпигастральная артерия, трансплантат скрытой вены бедра для отвода крови от бедренной или наружной подвздошной артерии. Реципиентными сосудами являются проксимальная или дистальная часть одной или сразу двух дорсальных артерий, кавернозные глубокие артерии, изолированный сегмент глубокой дорсальной вены.

Наиболее часто в качестве донорского сосуда используется нижняя эпигастральная артерия, реципиентными сосудами служат дорсальные артерии и сегмент глубокой вены полового члена. Основным требованием к артериальному шунтированию является передача системного артериального давления в кавернозные тела через естественные пути при сохраненной функции венозно-окклюзивного механизма.

Эффективность шунтирования вариабельна и составляет от 20 до 80 % [6, 12]. Учитывая столь значительные колебания, которые зависят от точности диагностики, данный вид оперативного вмешательства, с нашей точки зрения, должен применяться по строгим показаниям у молодых пациентов с травмой промежности и таза.

Оперативное лечение венозной недостаточности полового члена. Хирургическое лечение импотенции началось более 100 лет назад и заключалось в попытке блокирования венозного оттока путем лигирования глубокой дорсальной вены полового члена (Оипсап, 1898). Проблема васкулогенной импотенции по причине патологического венозного дренажа из кавернозных тел полового члена вновь приобрела актуальность. С 1984 по 1990 г. в зарубежных журналах представлен ряд публикаций об оперативных методах устранения патологического венозного дренажа (спонгиолизис, лигирование ножек полового члена, эндоваску-лярная эмболизация вен полового члена, лигирование и резекция вен полового члена).

Венозно-окклюзивная хирургия неэффективна при смешанной артериовенозной недостаточности, болезни Пейрони, кавернозном фиброзе, периферической нейропатии, сахарном диабете, а также у пациентов старше 60 лет. Опубликованный анализ ранних и отдаленных результатов показывает, что уже в первые недели после операции появляются признаки рецидива, и к концу второго года у 60 - 70 % оперированных развивается рецидив заболевания [З]. Основные его причины - невыявленная артериальная недостаточность, неполное лигирование и резекция венозных сосудов, а также постепенное развитие коллатералей, нарушение эластичности трабекул и недостаточная релаксация гладкомышечных синусоидальных волокон. По-видимому, венозная хирургия должна применяться в клинической практике, но с учетом строгих показаний.

При стойких нарушениях эрекции и низкой эффективности терапевтических методов лечения возможна имплантация протезов полового члена.

По мнению П.А.Щеплева (1997), показаниями к такой операции являются васкулогенная и психогенная ЭД, кавернозный фиброз, неудачные результаты предшествующих операций на половом члене, болезнь Пейрони, неэффективность или неприемлемость пациентом вакуумных эректоров или интракавернозной терапии, синдром истинного недоразвития или приобретенного уменьшения полового члена, искусственный половой член, эндокринная импотенция, последствия оперативных вмешательств на прямой кишке, простате, мочевом пузыре, травма половых органов, сахарный диабет.

Развитие технологии изготовления интракавернозных протезов [9] предопределило наличие четырех поколений протезов: первое - полужесткие (Small-Carrion, Subrini, Finei-Flexi Rod-2, Surgitec, модификация В.В.Красулина, производства СП КО "Каучук" г. Ростов н/Дону); второе - пластические (Jonas, АМS 600/600М/650, Mentor Acuform); третье - механические (Duraphase, Omniphase, Dura II); четвертое - надувные однокомпонентные (Flexiflate, Hydroflex, Dynaflex), двухкомпонентные (Mentor Mark2, Uniflate, Ambicolor), трехкомпонентные (AMS 700/700 CX / CXM, AMS Ultrex, Ultrex Plus, Mentor Inflatible). К наиболее физиологичным относятся трехкомпонентные протезы четвертого поколения.

В 92,6 - 95,0 % случаев пациенты удовлетворены функциональным и косметическим результатом фаллоэндопротезирования [4], по отзывам женщин, сексуальная гармония восстанавливается в 70-80 % случаев. Иногда в первые месяцы после операции возникают психологические и поведенческие проблемы при половом акте, которые разрешаются по мере накопления опыта пользования протезом.

Использование современных моделей пластических и надувных имплантатов при адекватно установленных показаниях, надлежащей предоперационной подготовке, послеоперационном лечении и реабилитации пациента является эффективным методом коррекции органических форм ЭД.

Учитывая сложный характер изменений психического статуса пациентов с ЭД, в госпитале разработана и внедрена (совместно с психоаналитиком подполковником А.Л.Ивановым) система психологического сопровождения семейных пар, включающая три основных мероприятия:

- комплексную психологическую диагностику больного и его супруги (партнерши) до операции, через 6 мес. после операции и через год после операции;

- индивидуальное и семейное психологическое консультирование и психокоррекцию партнеров;

- организацию работы клуба пациентов, перенесших операцию по фалло-протезированию.

Комплексная восстановительная терапия позволяет достигнуть удовлетворения качеством половой жизни у 94,4 % мужчин. По отзывам жен (женщин - половых партнеров), сексуальная гармония восстанавливается в 69 % случаев. Разработанная методика способствует восстановлению не только копулятивной, но и фертильной способности (у 5,6 % прооперированных военнослужащих после МР родились дети). Восстановление копулятивной способности позитивно сказывается на профессиональной работоспособности. По мнению большинства военнослужащих, у них существенно повысилась производительность труда.

Таким образом, имплантационная хирургия полового члена в совокупности с психологическим сопровождением успешно решают проблему медико-психологической реабилитации пациентов с ЭД органического характера, возвращают радость и счастье в семьи военнослужащих. Нами разработана принципиальная схема реабилитационной программы военнослужащего с ЭД.

Перечисленные методы в настоящее время являются основными. Следует подчеркнуть, что врач не должен навязывать способ лечения: пациент самостоятельно выбирает тот метод лечения, который он считает для себя целесообразным.

Полученные результаты позволяют определить направления совершенствования системы МР в Вооруженных Силах, предусматривающие:

- систему отбора больных с эректильными дисфункциями в процессе диспансерного обследования на амбулаторно-поликлиническом этапе;

- организацию специализированных уроандрологических центров на базе окружных военных госпиталей;

- материально-техническое оснащение указанных центров диагностическим и хирургическим оборудованием, а также медикаментозными средствами и физиотерапевтической аппаратурой для лечения функциональных ЭД;

- усовершенствование военных урологов и психотерапевтов по проблемам восстановительного лечения военнослужащих с эректильными дисфункциями;

- создание методического пособия по восстановительному лечению военнослужащих с органическими и функциональными эректильными дисфункциями.

Указанные мероприятия позволят повысить качество и эффективность медицинской помощи военнослужащим с эректильными дисфункциями.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бавильский В. П. Локальное отрицательное давление в диагностике и лечении эректильной недостаточности: Дис. ... канд. мед. наук. - 1998. - 124 с.

2. Иванов В.Н. Разработка системы медицинской реабилитации летного состава и других категорий специалистов операторского профиля в условиях многопрофильного госпиталя: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1998. - 420 с.

3. Ковалев В. А., Королева С. В. Отдаленные результаты реконструктивных сосудистых операций при васкулогенной эректильной дисфункции // Материалы IX Всерос. съезда урологов. Курск, 22-26 сент. 1997 г. - Курск, 1997. - С. 463-464.

4. Красулин В. В., Серебренников С.М. Хирургическое лечение эректильной импотенции. - Ростов н/Дону, 1994. - 96 с.

5. Разумов А.Н., Пономаренко В.А., Пискунов В.А. Здоровье здорового человека (основы восстановительной медицины). - М.: Медицина, 1996. - 413 с.

6. Шиповский В.Н. Эндоваскулярная диагностика и лечение артериогенной эректильной импотенции: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1989. - 166 с.

7. Щеплев П.А. Реконструктивная и эстетическая хирургия полового члена: Дис. ... д-ра мед. наук. - 1996. - 235 с.

8. Lue T.F. Sildenafil Study Group. A studi of sildenafil (Viagra), a new oral agent for the treatment of male erectile dysfunction // J. Urol. - 1997. Vol. 157, suppl. 4. - P. 181. Abstract P. 701.

9. Rosello-Barbara M. Penile prosthesis. Indication, classification, technic, complications, and sately // Arch.Esp.Urol. - 1996. - Vol. 49, N 3 - P. 294-302.

10. Wayne J.G. et al . Transurethral Alprostadil for the theatment of erectile dysfunction: long term safely profile // 2-nd Meeting of the Europian Society for Impotense Research, Madrid 1-4 October, 1997.

11. Wilson S.K., Delk J.R. Impotence (it's reversible), - Van Buren, 1995 -80 p.

12. Zurnbe S.K., Grozinger K., von Pokrzywnitzki W. Selectionskriterien zur penile Revaskularisation bei arteriell bedingter erektiler Dysfunktion // Akt. - 1995. Urol. - Bd. 26. - S. 114.

Дата публикации: 14.07.2010
Прочитано: 4440 раз

[ Назад | Начало | Наверх ]